C'est la donnée qui a changé la perspective de toute cette réflexion : **64 % des assurés en ALD ont plus de 60 ans**, et **plus de la moitié ont plus de 65 ans** — l'écrasante majorité des patients chroniques sont donc des retraités ou des personnes en fin de carrière. Réformer l'une des deux branches sans l'autre revient à ne traiter qu'une moitié du problème pour une même population. C'est également cohérent avec un fait déjà établi : le FSV (Fonds de Solidarité Vieillesse) et la CNRACL interagissent déjà avec les paramètres de santé et de retraite de façon croisée.

---

**4.1 — ALD resserrée : révision annuelle + statut de "personne à risque"**
Reprise du principe déjà posé dans une fiche précédente (révision médicale annuelle des ALD selon les critères de la HAS, pas selon un objectif budgétaire), **complétée par la proposition de la CNAM elle-même** (rapport Charges et Produits 2026) : créer un statut de **"personne à risque"** au diagnostic précoce (hypertension, diabète débutant, obésité), **sans exonération du ticket modérateur**, mais avec un parcours de prévention renforcé — pour retarder ou éviter le basculement en ALD à part entière, traitant la dynamique de fond plutôt que les seuls paramètres du dispositif existant.

**4.1 bis — Bouclier sanitaire universel, en parallèle de l'ALD révisée (et non à sa place)**
Sur le modèle du rapport Fragonard (2007-2008, jamais mis en œuvre) et de son équivalent allemand (plafond à 2 % du revenu) : plafonner le reste à charge de tout citoyen à un pourcentage de son revenu annuel (**3 à 5 %**, à trancher par le vote), calculé sur la somme des tickets modérateurs, forfaits et franchises aux tarifs Sécu — hors dépassements d'honoraires et écarts tarifaires, qui restent hors périmètre. Au-delà du plafond, prise en charge à 100 % jusqu'à la fin de l'année civile. **Point d'articulation essentiel avec le pilier 4.1** : un patient dont l'ALD serait révisée à la baisse (rémission, sortie du dispositif) **bascule automatiquement dans le régime du bouclier universel**, plutôt que de se retrouver sans aucune protection — ce qui désamorce directement la crainte principale des associations de patients (France Assos Santé) sur une possible atteinte à l'accès aux soins. Le mécanisme technique s'appuie sur des compteurs déjà gérés par l'Assurance Maladie (le plafond de 50 €/an sur les franchises médicaments existe déjà) — la généralisation est donc une extension d'un outil existant, pas une création ex nihilo.

**Limite assumée sur ce pilier** : comme le note l'économiste François Ecalle, l'effet sur le volume total de dépense reste incertain — une fois le plafond atteint, l'incitation marginale à modérer la consommation de soins disparaît, un effet à surveiller plutôt qu'à nier.

**4.2 — Ciblage prioritaire par décile, avant tout effort uniforme**
Toute mesure d'ajustement (santé ou retraite) doit d'abord être testée contre une option ciblée par décile de revenu, avant d'envisager une mesure uniforme (gel généralisé des pensions, doublement uniforme des franchises). Référence chiffrée déjà disponible : l'alignement des prélèvements sociaux des retraités aisés sur ceux des actifs + suppression de l'abattement de 10 % sur les pensions, chiffré par l'OCDE à **environ 6 Md€/an** — un principe de méthode, pas une solution complète à elle seule (elle ne couvre qu'une fraction du déficit total).

**4.3 — Règle d'équilibre automatique, réactivée et renforcée**
Reprise et durcissement de l'amendement voté en commission au Sénat en 2020 (obligation pour le PLFSS de présenter, sur une fenêtre glissante de 5 ans, les moyens d'assurer l'équilibre des régimes obligatoires de base), avec un mécanisme plus contraignant que le format actuel — inspiré du modèle allemand où les paramètres (cotisations, taux) s'ajustent automatiquement en cas de déficit constaté, sans négociation politique renouvelée chaque année.

**4.4 — Périmètre explicitement limité**
La branche famille n'est pas touchée (excédentaire depuis 2021, +0,8 Md€ en 2025). La branche chômage (Unedic) est explicitement **hors périmètre** de cette proposition — un sujet distinct qui mérite sa propre réflexion, non traité ici.

---

- **Elle ne suffit probablement pas à elle seule à combler le déficit total** (17,5-23 Md€ pour les seuls régimes de base) : le ciblage par décile (point 4.2) ne rapporte, dans sa version déjà chiffrée, qu'environ 6 Md€ — une part significative de l'effort devra donc venir d'ailleurs (dynamique de prévention à moyen terme, mesures complémentaires à définir par le débat).
- **La création du statut "personne à risque"** nécessite une définition précise des critères d'entrée et de sortie, non tranchée par cette fiche.
- **Le caractère "automatique" de la règle d'équilibre** (point 4.3) reste à calibrer : un ajustement trop mécanique risque de reproduire les effets pervers déjà identifiés (perte d'incitation à la modération une fois un plafond atteint, coût du travail aggravé si l'ajustement passe uniquement par les cotisations plutôt que par un mix de leviers).

---